第篇 医院感染理篇
第部分 医院感染理组织制度职责
第章 医院感染理组织结构
1理框架：
医院感染理委员会→医院感染理科→科室感染理组
2医院感染理委员会组成：
：院长
副：分副院长 副院长
委 员：院感科 科
医务科 护理部
医疗组 妇产科
药剂科 检验科
勤
3科室感染理组：
组 长：相关科室护士长
成 员 相关科室医生护士
4医院感染理委员会成员：
：院长
副：
委 员： 院感科 医务科 护理部
第二章 医院组织机构图感染理组织架构图
医院感染理委员会组织架构图
医疗质量安全委员会
医院感染理委员会
护理部
医务科
医院感染理科
组织实施
医院感染理组
实施
监控医生
监控护士
医护员
降低医院感染发病率
消医院感染暴发
（目标）
第三章 医院感染理委员会工作制度
1医院感染理委员会全院感染理工作进行监督检查指导咨询理机构
2委员会国家法律法规制定预防控制医院感染规划标准制度监控措施具体实施办法
3科学准确统计院感染发病率收集整理分析医院感染资料掌握医院感染发展趋势感染发生规律时制定采取控制措施
4委员会全体会议原半年召开次总结工作分析问题布置务存问题时院领导关部门提出意见建议医院感染预防控制措施效落实
5负责协调全院科室医院感染监测工作提供业务技术指导
第四章 医院感染理委员会职责
1认真贯彻医院感染理法律法规技术规范标准制定院预防控制医院感染规章制度医院感染诊断标准监督实施
2根预防医院感染卫生学求医院改建新建扩建设施提出建设性意见
3医院感染理科拟定全院医院感染理工作计划进行审定工作进行考评
4研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程危险素采取干预措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
5研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件时控制预案
6建立会议制度定期研究协调解决关医院感染理方面问题
7根医院病原体特点耐药现状配合药委员会提出合理抗菌药物指导意见
8负责全院消毒灭菌药械进行监督理
第五章 医院感染理委员会会议制度
1会议时间
年少应召开两次会议遇重感染理问题应时召开两次会议般安排月七月召开便总结阶段工作容讨阶段工作重点商议需解决重事项
2会议形式
⑴ 全体会议：委员少23委员应参会
⑵ 扩会议：邀请相关员参加
3会议准备
⑴ 医院感染理部委员商定会议容拟定会议纲纲容逐条落实
⑵ 总结现阶段医院感染理工作情况介绍监测项目进展情况具体数说明监测控制效果存问题讨阶段工作重点步需推行医院感染预防控制措施重性
4会议记录
包括参加员时间点题会议容形成决议投票佐证
第六章 医院感染理科工作制度
1根关医院感染理法规标准指导科室制定医院感染规定制度定期检查具体落实情况督促检查预防院感染工作
2组织医务员学卫生部颁发医院感染诊断标准全面掌握种类型医院感染诊断严格项操作规程进行医疗活动做身防护
3监督科室病区加强环境卫生学检工作月定期做灭菌物品消毒物品中消毒液物体表面工作员手空气紫外线灯等项目微生物学监测重点科室加强监测
4定期院住院患者医院感染发病情况流行病学进行调查计算罹患率查找感染源感染素组织制定落实控制措施分析调查资料写出调查报告
5定期深入科室检查医院感染病例报告制度执行情况督促科室实登记医院感染病例定时查阅出院病历进行医院感染漏报率调查杜绝漏报错报
6常检验科细菌室保持联系解微生物学检验结果医院感染病原体分布抗生素耐药等情况控制感染制定措施提供科学
7分析评价监测资料时关科室员反馈信息采取效措施减少种感染危险素降低感染率
8完善合理抗生素制度会药械科计划床药进行调查分析提出建议
9消毒药械次性医疗品采购进行审核储存发放等环节实施监督理保证产品质量合格安全
10负责医疗废弃物销毁处理监督检查医疗废弃物理工作合格部门出具整改意见
11旦出现医院感染流行趋势时医院感染理科应24时报告院长相关部门通报积极协助床科室进行处理调查证实出现医院感染流行时应立规定程序级关部门汇报
12定期组织全院员进行医院感染知识培训继续教育组织医务员勤关员考核评价提高医院感染控制水
13协调全院科室医院感染监控工作提供业务技术指导咨询推广新消毒方法制剂
14期完成全院医院感染理资料收集整理统计档报工作
15医院感染理监测情况进行专题研究
第七章 医院感染理科工作职责
1负责制订院科医院感染理计划组织具体实施
2计划目标医院环境污染情况消毒药械情况进行监测提出考评意见
3关预防控制医院感染理规章制度落实情况进行检查指导
4调查收集整理分析关医院感染种监测资料时全院反馈求报
5医院感染相关危险素进行监测分析反馈针问题提出控制措施指导实施
6医院感染发生状况进行调查统计分析院长报告
7医院清洁消毒灭菌隔离菌操作技术医疗废物理等工作提供指导
8协调医院科室部门关医院感染理工作提出业务技术指导
9医院感染暴发事件进行报告调查分析提出控制措施协调组织关部门进行处理时院长报告汇报
10负责全院医务员进行预防控制医院感染宣传教育培训工作定期组织考评
11参院抗菌药物床应监督理工作
12全院介绍推广行效消毒药械监督检查全院次性医疗器械器具等品购入处理等情况
13全院医务员进行关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导
14督促求检验科定期收集总结医院种床标细菌培养药敏试验结果床科室反馈供合理选抗生素参考
15完成医院院长交办工作
第八章 科室医院感染监控组相关工作制度职责
第节 科室医院感染理组工作制度
1科室建立医院感染理组科护士长科兼职监控医师护士组成科领导开展工作积极配合医院感染理科关工作
2负责科室医院感染理项工作根科室医院感染特点制定理制度组织实施
3科室感染病例感染环节进行监测特高危群监测采取效措施降低科室医院感染发病率
4发现感染流行趋势时时报告医院感染理科保留现场原始标积极协助调查时采取隔离措施控制扩散
5监督检查科室抗菌药物情况
6组织科室预防控制医院感染知识培训
7督促科室员执行菌操作技术清洁消毒隔离制度
8做紫外线消毒空气物体表面清洁医疗废物转运消毒液标效期等监测工作记录
9科室做院感病例分析整改措施工作
10科室员严格院感理职责执行相关工作
第二节 科室医院感染理组工作职责
1定期开展科室查工作发现问题进行总结分析提出整改措施负责督促检查落实医院感染理相关规章制度工作规范求
2医院感染病例感染危险素进行监测采取效措施降低科室医院感染发病率时准确报医院感染病例发现医院感染暴发流行趋势时时报告感染理科积极协助调查
3医院感染病例报情况进行抽查确保医院感染病例时准确报协助感染理科开展院感重点群重点环节高位素监测
4监督检查科室抗菌药物合理督促科室落实重耐药菌医院感染制度断提高合理抗感染药物水微生物学检查率
5督促科室医务员执行菌操作技术消毒隔离制度手卫生理制度医疗废物理制度职业卫生防护等工作
6定期召开感染理组会议科室通报科室感染情况讨科室医院感染现状出现问题进行评价分析针问题讨解决方案组织开展预防控制医院感染培训工作
7 做保洁员陪住探视者卫生学宣教理
8 贯彻落实医院感染理委员会感染理科布置医院感染理工作相关工作求
第三节 科室监控医生职责
1参加预防控制医院感染知识培训掌握职工作相关医院感染预防控制方面知识严格执行医院感染理项规章制度工作规范求
2卫生部抗菌药物床应指导原院 抗菌药物床应指导原实施细求合理抗生素
3掌握医院感染诊断标准发现医院感染病例时送病原学检验药敏试验填写医院感染病例报告卡24时报感染理科时查找感染源感染途径控制蔓延积极治疗病
4密切关注呼吸机相关性肺炎留置导尿相关泌尿道感染手术部位感染等重点部位感染情况采取效措施预防感染发生
5发现医院感染暴发流行趋势时时报告科室感染理组感染理科协助调查发现特异性感染重耐药菌感染积极采取效消毒隔离防护措施原进行单间隔离减少医院感染暴发流行
6严格执行消毒隔离制度菌技术操作规范手卫生理制度
7标准预防原采取效防护措施减少职业暴露发生发生职业暴露时求进行局部处理时报告感染理科
8严格执行医疗废物理制度根医疗废物类进行分类放置
第四节 科室监控护士职责
1积极参加预防控制医院感染知识培训掌握职工作相关医院感染预防控制方面知识严格执行医院感染理项规章制度工作规范求
2配合医师做医院感染病例报告降低漏报率预防控制感染发现医院感染暴发趋势时时报告科室感染理组感染理科协助调查
3严格执行治疗室换药室病区消毒隔离制度做类物品日常消毒时消毒终末消毒做传染病特殊感染病重耐药菌株感染病消毒隔离工作
4掌握常消毒药械性方法严格求进行配置掌握防护知识正确进行项技术操作预防锐器刺伤等职业暴露发生职业暴露时求进行局部处理时报告感染理科
5协助感染理科重点群重点环节高危素医院感染监测工作
6开展必环境卫生学监测消毒灭菌效果监测消毒工作进行登记质量关弄虚作假
7严格执行消毒隔离制度菌技术操作规范手卫生理制度
8严格执行医疗废物理制度根医疗废物类进行分类投放进行交接登记
第九章 职部门医院感染理工作职责
第节 医疗组医院感染理工作职责
1协助组织医师医技部门员预防控制医院感染知识培训
2监督指导医师医技员严格执行菌技术操作规程抗感染药物合理应次性医疗品理等关医院感染理制度
3发生医院感染流行暴发趋势时统筹协调感染科组织相关科室部门开展感染调查控制工作根需进行医师力调配组织病治疗善处
4组织专家时医院感染病例进行会诊
第二节 护理组医院感染理工作职责
1协助感染理科组织全院护理员预防控制医院感染知识培训
2监督指导护理员严格执行菌技术操作消毒灭菌隔离次性医疗品理
3严格执行医院感染理关制度规定
4发生医院感染流行暴发趋势时根需进行护士力调配协感染理科开展调查控制工作
5重点部门医院感染理工作进行监督理
第三节 药房医院感染理工作职责
1负责院抗菌药物应理定期总结分析通报应情况
2定期床科室提供抗菌药物信息指导床抗菌药物
3督促床医师严格执行抗菌药物应理规定应原
第四节 勤医院感染理工作职责
1医疗废物理办法组织关员负责医院废物收集运送害化处理工作
2负责医院污水处理排放工作达国家污水排放标准求
3负责医院空调系统清洗维护消毒工作
4协助感染理科定期做保洁员理培训
第五节 检验科医院感染理工作职责
1负责医院感染常规微生物学监测
2开展医院感染病原微生物培养分离鉴定药敏试验特殊病原体耐药性监测定期总结分析关部门反馈全院公布
3发生医院感染流行暴发时承担相关检测工作
4参院感染病例会诊提出建议性意见
第十章 医务员医院感染理工作职责
1严格执行菌技术操作规程医院感染理项规章制度
2掌握抗菌药物床合理应原做合理
3掌握医院感染诊断标准
4发现医院感染病例时送病原学检验药敏试验查找感染源感染途径控制蔓延积极治疗病实填表报告发现医院感染流行趋势时时报告感控科协助调查发现法定传染病传染病防治法规定报告
5参加预防控制医院感染知识培训
6积极配合感染理科进行种检测调查
7掌握防护知识正确进行项技术操作预防锐器刺伤
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第部分 医院感染理组织制度职责
第章 医院感染理组织结构
1理框架：
医院感染理委员会→医院感染理科→科室感染理组
2医院感染理委员会组成：
：院长
副：分副院长 副院长
委 员：院感科 科
医务科 护理部
医疗组 妇产科
药剂科 检验科
勤
3科室感染理组：
组 长：相关科室护士长
成 员 相关科室医生护士
4医院感染理委员会成员：
：院长
副：
委 员： 院感科 医务科 护理部
第二章 医院组织机构图感染理组织架构图
医院感染理委员会组织架构图
医疗质量安全委员会
医院感染理委员会
护理部
医务科
医院感染理科
组织实施
医院感染理组
实施
监控医生
监控护士
医护员
降低医院感染发病率
消医院感染暴发
（目标）
第三章 医院感染理委员会工作制度
1医院感染理委员会全院感染理工作进行监督检查指导咨询理机构
2委员会国家法律法规制定预防控制医院感染规划标准制度监控措施具体实施办法
3科学准确统计院感染发病率收集整理分析医院感染资料掌握医院感染发展趋势感染发生规律时制定采取控制措施
4委员会全体会议原半年召开次总结工作分析问题布置务存问题时院领导关部门提出意见建议医院感染预防控制措施效落实
5负责协调全院科室医院感染监测工作提供业务技术指导
第四章 医院感染理委员会职责
1认真贯彻医院感染理法律法规技术规范标准制定院预防控制医院感染规章制度医院感染诊断标准监督实施
2根预防医院感染卫生学求医院改建新建扩建设施提出建设性意见
3医院感染理科拟定全院医院感染理工作计划进行审定工作进行考评
4研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程危险素采取干预措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
5研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件时控制预案
6建立会议制度定期研究协调解决关医院感染理方面问题
7根医院病原体特点耐药现状配合药委员会提出合理抗菌药物指导意见
8负责全院消毒灭菌药械进行监督理
第五章 医院感染理委员会会议制度
1会议时间
年少应召开两次会议遇重感染理问题应时召开两次会议般安排月七月召开便总结阶段工作容讨阶段工作重点商议需解决重事项
2会议形式
⑴ 全体会议：委员少23委员应参会
⑵ 扩会议：邀请相关员参加
3会议准备
⑴ 医院感染理部委员商定会议容拟定会议纲纲容逐条落实
⑵ 总结现阶段医院感染理工作情况介绍监测项目进展情况具体数说明监测控制效果存问题讨阶段工作重点步需推行医院感染预防控制措施重性
4会议记录
包括参加员时间点题会议容形成决议投票佐证
第六章 医院感染理科工作制度
1根关医院感染理法规标准指导科室制定医院感染规定制度定期检查具体落实情况督促检查预防院感染工作
2组织医务员学卫生部颁发医院感染诊断标准全面掌握种类型医院感染诊断严格项操作规程进行医疗活动做身防护
3监督科室病区加强环境卫生学检工作月定期做灭菌物品消毒物品中消毒液物体表面工作员手空气紫外线灯等项目微生物学监测重点科室加强监测
4定期院住院患者医院感染发病情况流行病学进行调查计算罹患率查找感染源感染素组织制定落实控制措施分析调查资料写出调查报告
5定期深入科室检查医院感染病例报告制度执行情况督促科室实登记医院感染病例定时查阅出院病历进行医院感染漏报率调查杜绝漏报错报
6常检验科细菌室保持联系解微生物学检验结果医院感染病原体分布抗生素耐药等情况控制感染制定措施提供科学
7分析评价监测资料时关科室员反馈信息采取效措施减少种感染危险素降低感染率
8完善合理抗生素制度会药械科计划床药进行调查分析提出建议
9消毒药械次性医疗品采购进行审核储存发放等环节实施监督理保证产品质量合格安全
10负责医疗废弃物销毁处理监督检查医疗废弃物理工作合格部门出具整改意见
11旦出现医院感染流行趋势时医院感染理科应24时报告院长相关部门通报积极协助床科室进行处理调查证实出现医院感染流行时应立规定程序级关部门汇报
12定期组织全院员进行医院感染知识培训继续教育组织医务员勤关员考核评价提高医院感染控制水
13协调全院科室医院感染监控工作提供业务技术指导咨询推广新消毒方法制剂
14期完成全院医院感染理资料收集整理统计档报工作
15医院感染理监测情况进行专题研究
第七章 医院感染理科工作职责
1负责制订院科医院感染理计划组织具体实施
2计划目标医院环境污染情况消毒药械情况进行监测提出考评意见
3关预防控制医院感染理规章制度落实情况进行检查指导
4调查收集整理分析关医院感染种监测资料时全院反馈求报
5医院感染相关危险素进行监测分析反馈针问题提出控制措施指导实施
6医院感染发生状况进行调查统计分析院长报告
7医院清洁消毒灭菌隔离菌操作技术医疗废物理等工作提供指导
8协调医院科室部门关医院感染理工作提出业务技术指导
9医院感染暴发事件进行报告调查分析提出控制措施协调组织关部门进行处理时院长报告汇报
10负责全院医务员进行预防控制医院感染宣传教育培训工作定期组织考评
11参院抗菌药物床应监督理工作
12全院介绍推广行效消毒药械监督检查全院次性医疗器械器具等品购入处理等情况
13全院医务员进行关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导
14督促求检验科定期收集总结医院种床标细菌培养药敏试验结果床科室反馈供合理选抗生素参考
15完成医院院长交办工作
第八章 科室医院感染监控组相关工作制度职责
第节 科室医院感染理组工作制度
1科室建立医院感染理组科护士长科兼职监控医师护士组成科领导开展工作积极配合医院感染理科关工作
2负责科室医院感染理项工作根科室医院感染特点制定理制度组织实施
3科室感染病例感染环节进行监测特高危群监测采取效措施降低科室医院感染发病率
4发现感染流行趋势时时报告医院感染理科保留现场原始标积极协助调查时采取隔离措施控制扩散
5监督检查科室抗菌药物情况
6组织科室预防控制医院感染知识培训
7督促科室员执行菌操作技术清洁消毒隔离制度
8做紫外线消毒空气物体表面清洁医疗废物转运消毒液标效期等监测工作记录
9科室做院感病例分析整改措施工作
10科室员严格院感理职责执行相关工作
第二节 科室医院感染理组工作职责
1定期开展科室查工作发现问题进行总结分析提出整改措施负责督促检查落实医院感染理相关规章制度工作规范求
2医院感染病例感染危险素进行监测采取效措施降低科室医院感染发病率时准确报医院感染病例发现医院感染暴发流行趋势时时报告感染理科积极协助调查
3医院感染病例报情况进行抽查确保医院感染病例时准确报协助感染理科开展院感重点群重点环节高位素监测
4监督检查科室抗菌药物合理督促科室落实重耐药菌医院感染制度断提高合理抗感染药物水微生物学检查率
5督促科室医务员执行菌操作技术消毒隔离制度手卫生理制度医疗废物理制度职业卫生防护等工作
6定期召开感染理组会议科室通报科室感染情况讨科室医院感染现状出现问题进行评价分析针问题讨解决方案组织开展预防控制医院感染培训工作
7 做保洁员陪住探视者卫生学宣教理
8 贯彻落实医院感染理委员会感染理科布置医院感染理工作相关工作求
第三节 科室监控医生职责
1参加预防控制医院感染知识培训掌握职工作相关医院感染预防控制方面知识严格执行医院感染理项规章制度工作规范求
2卫生部抗菌药物床应指导原院 抗菌药物床应指导原实施细求合理抗生素
3掌握医院感染诊断标准发现医院感染病例时送病原学检验药敏试验填写医院感染病例报告卡24时报感染理科时查找感染源感染途径控制蔓延积极治疗病
4密切关注呼吸机相关性肺炎留置导尿相关泌尿道感染手术部位感染等重点部位感染情况采取效措施预防感染发生
5发现医院感染暴发流行趋势时时报告科室感染理组感染理科协助调查发现特异性感染重耐药菌感染积极采取效消毒隔离防护措施原进行单间隔离减少医院感染暴发流行
6严格执行消毒隔离制度菌技术操作规范手卫生理制度
7标准预防原采取效防护措施减少职业暴露发生发生职业暴露时求进行局部处理时报告感染理科
8严格执行医疗废物理制度根医疗废物类进行分类放置
第四节 科室监控护士职责
1积极参加预防控制医院感染知识培训掌握职工作相关医院感染预防控制方面知识严格执行医院感染理项规章制度工作规范求
2配合医师做医院感染病例报告降低漏报率预防控制感染发现医院感染暴发趋势时时报告科室感染理组感染理科协助调查
3严格执行治疗室换药室病区消毒隔离制度做类物品日常消毒时消毒终末消毒做传染病特殊感染病重耐药菌株感染病消毒隔离工作
4掌握常消毒药械性方法严格求进行配置掌握防护知识正确进行项技术操作预防锐器刺伤等职业暴露发生职业暴露时求进行局部处理时报告感染理科
5协助感染理科重点群重点环节高危素医院感染监测工作
6开展必环境卫生学监测消毒灭菌效果监测消毒工作进行登记质量关弄虚作假
7严格执行消毒隔离制度菌技术操作规范手卫生理制度
8严格执行医疗废物理制度根医疗废物类进行分类投放进行交接登记
第九章 职部门医院感染理工作职责
第节 医疗组医院感染理工作职责
1协助组织医师医技部门员预防控制医院感染知识培训
2监督指导医师医技员严格执行菌技术操作规程抗感染药物合理应次性医疗品理等关医院感染理制度
3发生医院感染流行暴发趋势时统筹协调感染科组织相关科室部门开展感染调查控制工作根需进行医师力调配组织病治疗善处
4组织专家时医院感染病例进行会诊
第二节 护理组医院感染理工作职责
1协助感染理科组织全院护理员预防控制医院感染知识培训
2监督指导护理员严格执行菌技术操作消毒灭菌隔离次性医疗品理
3严格执行医院感染理关制度规定
4发生医院感染流行暴发趋势时根需进行护士力调配协感染理科开展调查控制工作
5重点部门医院感染理工作进行监督理
第三节 药房医院感染理工作职责
1负责院抗菌药物应理定期总结分析通报应情况
2定期床科室提供抗菌药物信息指导床抗菌药物
3督促床医师严格执行抗菌药物应理规定应原
第四节 勤医院感染理工作职责
1医疗废物理办法组织关员负责医院废物收集运送害化处理工作
2负责医院污水处理排放工作达国家污水排放标准求
3负责医院空调系统清洗维护消毒工作
4协助感染理科定期做保洁员理培训
第五节 检验科医院感染理工作职责
1负责医院感染常规微生物学监测
2开展医院感染病原微生物培养分离鉴定药敏试验特殊病原体耐药性监测定期总结分析关部门反馈全院公布
3发生医院感染流行暴发时承担相关检测工作
4参院感染病例会诊提出建议性意见
第十章 医务员医院感染理工作职责
1严格执行菌技术操作规程医院感染理项规章制度
2掌握抗菌药物床合理应原做合理
3掌握医院感染诊断标准
4发现医院感染病例时送病原学检验药敏试验查找感染源感染途径控制蔓延积极治疗病实填表报告发现医院感染流行趋势时时报告感控科协助调查发现法定传染病传染病防治法规定报告
5参加预防控制医院感染知识培训
6积极配合感染理科进行种检测调查
7掌握防护知识正确进行项技术操作预防锐器刺伤
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